介護記録とは？書き方の基本原則と5W1H完全ガイド【2026最新】
介護記録は、利用者の状態とケアの実施内容を残す公式文書で、情報共有・法的証拠・ケアプラン評価・家族連絡を支えるチームの基盤です。本ガイドでは、介護記録の定義と法令根拠、5W1Hの基本原則、事実・評価・計画の3要素、モニタリング記録までを概論レベルで網羅します。介護記録の書き方をこれから学ぶ方にも、記録の質を見直す現職の方にも役立つ総論として整理しました。
1. 介護記録とは？定義・目的・役割
**介護記録とは、介護保険制度のもとで職員が利用者の状態とケアの実施内容を記載する公式文書です。**情報共有・法的証拠・ケアプラン評価・家族との連絡という4つの役割を担い、指定居宅サービス等運営基準第19条等で作成が義務付けられています。記録は単なる業務メモではなく、保存期間2年の監査対象文書として位置づけられます。
介護記録（かいごきろく）とは、介護職員が日々の支援場面で観察・実施した内容を、時系列で残す文書のことです。介護保険法に基づく指定事業者には作成義務があり、チームケアの連携を支える基盤となります。
介護記録が担う4つの役割
記録は目的ごとに書き方のポイントが変わります。4つの役割を整理します。
| 役割 | 目的 | 記載のポイント |
|---|---|---|
| 情報共有 | シフトや職種をまたぐ引き継ぎ | 次の担当者が一人で読める完結性 |
| 法的証拠 | 事故・トラブル時の客観的根拠 | 事実・時刻・数値を残す |
| ケアプランの評価 | 目標達成度の検証と改訂 | 観察事実から変化を読み取る |
| 家族との連絡 | 日常の様子・変化の伝達 | 専門用語を平易に言い換える |
4役割のうち、とくに重要なのが「情報共有」と「法的証拠」です。夜勤の引き継ぎでは記録が唯一の手がかりになり、事故時には対応の適切性を証明する資料となります。そのため、だれが読んでも状況が再現できる客観的な記述が求められます。
本ページについて
本ガイドは介護記録全体の総合ガイドです。書き方の基本手順は「介護記録の書き方完全ガイド」へ、そのまま使える文例は「介護記録 例文集」へ、記録様式は「介護記録テンプレート完全ガイド」へ誘導し、本ページは定義・原則・法令根拠の全体像に絞ります。
2. 介護記録の法令根拠（介護保険法・行政指導・サービス提供体制）
**介護記録の作成義務は、介護保険法とサービス種別ごとの運営基準に明記されています。**居宅サービスでは指定居宅サービス等基準第19条、施設サービスでは指定介護老人福祉施設基準第6条等が根拠で、保存は記録完結から2年が原則です。行政指導（実地指導）では記録の提出と保管状況が確認され、記録不備は指定取消事由にもなり得ます。
介護記録は「書くことが法令上の義務」です。根拠となる法令と行政指導の関係を整理します。
主な法令根拠
- 介護保険法：第41条等で指定居宅サービス事業者に運営基準の遵守義務を課します。第115条は都道府県知事の指定・監督権限で、監査時に記録提出が求められます。
- 指定居宅サービス等の人員・設備及び運営に関する基準（平成15年厚労省令第34号）：第19条等で、利用者の状態と介護の過程を記録し保存することを義務付けます。
- 指定介護老人福祉施設の人員・設備及び運営に関する基準：第6条等で、特別養護老人ホームにおける介護記録の作成・保存を定めます。
- 保存期間：運営基準と介護保険法施行規則に基づき、記録完結から2年間の保存が原則です。
実地指導と記録の関係
行政による実地指導（立ち入り検査）では、記録の網羅性・客観性・保管状況が確認の対象になります。根拠の希薄な記述や主観的表現の混入は指摘を受けやすく、条文番号を意識した記載が監査対応力を高めます。ヒヤリハットや事故時には、記録不全が直接的重大な帰責事由につながる点も押さえてください（詳細は「ヒヤリハット報告書の書き方」を参照）。
3. 記録の3要素：事実（客観的所見）・評価（アセスメント）・計画（方針）
**介護記録は、事実（客観的所見）・評価（アセスメント）・計画（方針）の3要素で構成されます。**事実は観察・測定できた内容、評価は事実に基づく職員の判断、計画は次につなげる方針です。事実と評価を分けて書くことで監査に耐える客観性が担保され、この構造はSOAP（ソープ：主観・客観・評価・計画）形式とも共通します。
質の高い記録は、3つの要素を役割分担させて構成します。混同しやすい3要素を整理します。
3要素の違い
| 要素 | 内容 | 書き方のコツ | NG表現の例 |
|---|---|---|---|
| 事実（客観的所見） | 観察・測定できた事象と数値 | 行動・量・時間・所見を書く | 「元気に過ごされた」 |
| 評価（アセスメント） | 事実に基づく職員の専門的判断 | 根拠を添えて別欄に書く | 「問題ないと思います」 |
| 計画（方針） | 次のケアの方針と目標 | 具体的な次回の対応を書く | 「引き続き見守り」 |
事実と評価を分けることが、記録の客観性を保つ最大のポイントです。「食欲があるように見える」は評価に、「おかず全量を30分で摂取」は事実に振り分けます。
アセスメントを深めたい方へ
評価（アセスメント）と計画を構造化して明示したい場合は、SOAP形式が有効です。SOAPは「S（主観）・O（客観）・A（評価）・P（計画）」の4欄で記述する枠組みで、医療的判断の記録に強みがあります。詳しい書き方は「SOAPの書き方完全ガイド」「SOAP・アセスメント」をご覧ください。
4. 5W1H原則で書く（When/Where/Who/What/Why/How）
**介護記録の基本原則は5W1H（いつ・どこで・だれが・なにを・なぜ・どのように）を押さえ、客観的事実のみを一文一義で記載することです。**本文は事実を時刻・場所・対象・内容・目的・方法に分解して書き、推測や主観は評価欄に分離します。たとえば「元気に食べた」は「おかず全量を約30分で摂取、むせ込みなし」と具体化します。
5W1H（ごだぶりいちえいち）は、記録の骨組みを作る基本フレームワークです。6要素をそろえることで、読み手が状況を正確に再現できます。
5W1Hの6要素
- When（いつ）：年月日と時刻（分単位）
- Where（どこで）：部屋名や設備まで具体化
- Who（だれが）：利用者氏名と介助者名
- What（なにを）：実施したケアの内容
- Why（なぜ）：実施の目的や根拠
- How（どのように）：手順・所要時間・使用器具
一文一義と客観的事実の例
一文に一つの事実だけを収める「一文一義」を徹底します。NGとOKを対比で示します。
❌ NG：ご本人、とっても元気にご飯を召し上がっていました。 ✅ OK：12:05〜12:35、2階食堂にて昼食を見守り。おかず全量・ご飯8割（約280g）を約30分で摂取。自助具（太柄スプーン）を使用。むせ込みなし。
5W1Hの枠に事実を並べ直すだけで、監査にも耐える記録になります。書き方の全手順とシーン別例文は「介護記録の書き方完全ガイド」で、記入様式は「介護記録テンプレート完全ガイド」で詳しく解説しています。
5. 客観的記述と主観的推測の書き分け
介護記録では、客観的事実（観察・測定できた内容）と主観的推測（職員の印象・伝聞）を厳密に書き分けます。「〜のようす」「問題なく」といった主観・総括語は避け、行動・量・時間・所見に分解します。申し送りで受けた伝聞情報も、事実欄ではなく主観欄（SOAPのSなど）に分離することで、記録の証拠価値が保たれます。
客観的記述の徹底は、介護記録の質を左右する最も重要なポイントです。現場で頻出するNG表現と、客観的な言い換えを対比で示します。
場面別のNG→OK言い換え例
【場面】食事介助（見守り） 【利用者】80代女性・要介護3 【状況】昼食を見守りながら摂取状況を観察した。 【記録例】 ❌ NG：おいしそうに食事をとられていました。 ✅ OK：12:00昼食。おかず全量を約30分で摂取。右手でスプーン把持。水分180ml摂取。むせ込みなし。
NG/OK言い換え一覧
頻出する主観的表現を、客観的・定量的な表現に置き換えます。
| NG表現（主観・曖昧） | OK言い換え（客観・定量） | 変換のポイント |
|---|---|---|
| 「元気に」過ごされた | 離床して食堂で会話、歩行50mを自立 | 行動・量・距離へ具体化 |
| バイタルは「安定」 | 血圧132/78・脈72・体温36.4℃ | 数値・測定事実に置換 |
| 「よく食べた」 | おかず全量・ご飯8割（約280g）を30分で摂取 | 摂取量を割合・gで記載 |
| 排泄は「問題なく」 | 10:15、トイレで自然排便・普通量・茶褐色 | 観察事実を時刻付きで記載 |
主観情報の置き場所
申し送りで受けた「家族から〇〇とのこと」といった伝聞や、職員の印象は主観情報です。これらは事実欄に混ぜず、主観欄に分離します。主観情報の整理については「申し送り」でも扱っています。網羅的な文例は「介護記録 例文集」をご参照ください。
6. モニタリング記録と日々の状態観察
**モニタリング記録とは、毎日のバイタルサインと状態変化を観察し記録に残す業務で、全職種が毎勤務ごとに担います。**体温・血圧・脈拍・呼吸・SpO2・意識レベルの6項目を押さえ、微熱や歩行変化などの初期サインを見逃さないことが事故予防につながります。日々の観察記録が月1回のケアプラン評価の材料となり、ケアの質を支えます。
モニタリング（状態の継続観察）には2つの層があります。ケアマネジメントの評価（月1回）と、日々の状態観察（毎日）です。本節は後者、日々の観察記録に焦点を当てます。
バイタルサイン6項目の観察ポイント
高齢者では正常範囲と注意点を押さえる必要があります。主な項目を整理します。
| 項目 | 正常範囲（目安） | 高齢者の注意点 |
|---|---|---|
| 体温 | 36.0〜37.0℃ | 平熱+1℃で判断、低体温にも注意 |
| 血圧 | 100〜140mmHg | 起立性低血圧が転倒リスクに直結 |
| 脈拍 | 60〜100回/分 | 不整脈の潜在に注意 |
| 呼吸数 | 12〜20回/分 | 22超・10未満は要対応 |
| SpO2 | 96〜99% | 94%以下は即時対応 |
| 意識レベル（JCS） | I-1〜I-3（清明） | II-10以上は要観察 |
見逃しが事故につながる
日々のモニタリングで見逃しやすい微熱・歩行変化・食欲漸減などのサインは、肺炎や転倒など重大な事故につながることがあります。記録に残し申し送りで共有することが未然防止の鍵です。記録不全が事故に直結する実態は「事故防止（ヒヤリハット）」でも詳しく扱っています。日々の観察記録の書き方・場面別記入例は「介護のモニタリング完全ガイド」をご覧ください。
7. ICT・電子記録システムの位置づけ
**ICT・電子記録システムは、介護記録の入力負荷軽減と情報共有の迅速化を支える補助手段です。**音声入力や定型入力で記録作成時間を削減し、見守りセンサーが夜間の人的見回りを補完します。ただし生成内容の事実確認と署名は職員が行うのが原則で、AIはあくまで補助として位置づけられます。
介護現場の人手不足と記録負荷の增大を背景に、ICT（情報通信技術）と電子記録システムの導入が進んでいます。記録業務における位置づけを整理します。
ICTが支える記録業務の領域
- 入力支援：音声入力・定型入力で記録作成時間を削減します。
- 見守り補完：離床センサーやAI見守りカメラが夜間の見回りを支援します。
- データ一元化：バイタル・記録・勤務を統合し情報共有を迅速化します。
- 変化の可視化：蓄積したデータから状態変化の傾向を読み取ります。
AIは補助、責任は職員に
AIによる記録下書き生成や音声文字起こしは便利ですが、生成された内容の事実確認・修正・署名は職員が行う必要があります。AIは負担軽減の補助であり、最終的な記録責任は職員にあります。AI・ICT活用の具体的な導入手順や最新ツール比較は「DX・AI活用」で解説しています。
8. まとめ｜介護記録はチームの命綱｜目的別の深掘り記事
介護記録は、基本原則を徹底することで監査にも耐える質を実現できます。本ガイドの要点を振り返ります。
- 定義と4役割：情報共有・法的証拠・ケアプラン評価・家族連絡を意識する。
- 法令根拠：介護保険法と運営基準、保存2年を押さえる。
- 3要素の書き分け：事実・評価・計画を混ぜない。
- 5W1H原則：客観的事実のみを一文一義で記載する。
- モニタリング：日々の状態観察が事故予防と評価を支える。
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本ガイドは介護記録の総合ガイドです。目的別の深掘りは各専門記事へ。
- 書き方の全手順：『介護記録の書き方完全ガイド』
- 記入様式集：『介護記録テンプレート完全ガイド』
- そのまま使える文例：『介護記録 例文集』
- 日々の状態観察：『介護のモニタリング完全ガイド』
- 構造化記録（SOAP）：『SOAP・アセスメント』
- 情報引き継ぎ：『申し送り』
- 事故防止・記録不全：『事故防止（ヒヤリハット）』
- AI・ICT活用：『DX・AI活用』
介護記録は利用者の安全を守り、チームの連携を支える命綱です。基本原則の徹底と目的別記事の活用で、現場の記録負担を減らしながら質の高いケアの実現につなげていただければ幸いです。
