【場面】発熱時／【利用者】80代女性／【観察所見】体温38.2℃、顔色不良、寒気の訴え
【記録例】14:00、体温38.2℃（平常時36.4℃）。血圧142/84・脈88。顔色不良、寒気の訴えあり。水分180ml摂取を声掛け。看護師へ報告済、医師指示待ち。室温22℃に調整。

【場面】SpO2低下／【利用者】90代男性（在宅酸素療法）／【観察所見】SpO2 91％（目標95％以上）
【記録例】10:30、SpO2 91％（酸素2L/分使用中）。呼吸数20/分、口周りにチアノーゼなし。軽度の労作時呼吸困難あり。看護師へ連絡、酸素量の調整を医師へ相談中。座位保持で経過観察。

【場面】血圧変動（高）／【利用者】70代男性／【観察所見】血圧172/96（平常時130/80台）
【記録例】9:00、血圧172/96・脈78。頭痛の訴えなし、意識清明。前夜の睡眠5時間。降圧剤は朝食後服薬済。看護師へ報告、1時間後に再測定予定。水分摂取を促す。

【場面】血圧低下（起立性）／【利用者】80代女性／【観察所見】臥位128/74→立位96/58
【記録例】11:15、臥位128/74、立位96/58（低下32mmHg）。ふらつきの訴えあり、即座に着座。顔色蒼白、意識清明。水分200ml摂取後15分で回復。徐々に立ち上がるよう声掛け継続。

【場面】脈拍異常（不整脈）／【利用者】70代男性／【観察所見】脈拍不规则・52/分
【記録例】15:00、脈拍52/分・不整あり。血圧128/76、意識清明、めまいなし。平常時60〜70台。服薬状況に変更なし。看護師へ報告、心電図測定を医師へ依頼中。

【場面】意識レベル変化／【利用者】90代女性／【観察所見】JCS I-3（普段はI-1）
【記録例】16:20、呼びかけに開眼するまで時間を要す（JCS I-3、普段I-1）。応答は緩慢、見当識は保たれる。体温36.8℃、血圧136/82。午後の傾眠傾向強く、水分摂取少なめ。申し送り事項として記録。

【場面】食事量低下／【利用者】80代男性／【状況】普段7割摂取→本日2割
【記録例】12:00、昼食おかず2割・ご飯3割摂取（普段7〜8割）。むせ込みなし、味覚の訴えなし。「食欲がない」と発言。水分150ml摂取。体重は前週比−1.2kg。低栄養リスクとして看護師・栄養士へ報告。

【場面】排泄の変化（下痢）／【利用者】90代女性／【状況】水様便3回
【記録例】9:30・11:15・14:00の3回、水様便（少量）。腹痛の訴えなし、腹部緊満なし。毎回清拭・保湿クリーム塗布、臀部発赤なし。水分都度声掛け（計300ml摂取）。看護師へ報告済。

【場面】転倒時／【利用者】80代女性／【状況】居室で転倒
【記録例】16:35、居室にて右側へ転倒。訴え「つまずいた」。頭部打撲の訴えなし、意識清明、出血なし。血圧138/80・脈72。立ち上がり動作の見守りを強化。医師・家族へ報告済、経過観察継続。

【場面】不穏・徘徊（夜間）／【利用者】80代男性／【状況】夜間覚醒・徘徊
【記録例】2:50、居室から食堂へ向かう。訴え「家に帰る」。声掛けにて居室へ誘導、30分後に再入眠確認。覚醒は本件のみ、転倒なし。日中活動量は平常並み、夜間申し送りに記録。

【場面】皮膚トラブル（褥瘡疑い）／【利用者】90代男性／【状況】仙骨部発赤
【記録例】入浴時、仙骨部に2cmの発赤を確認（圧迫による消退なし、前回観察時なし）。皮膚温やや上昇、破綻なし。2時間ごとの体位変換を強化、エアマット使用中。看護師へ報告、写真記録なし（施設方針）。

【場面】睡眠変化（昼夜逆転傾向）／【利用者】80代女性／【状況】夜間覚醒増加
【記録例】22:00消灯後、23:40・1:20・3:10の3回覚醒。都度声掛けで再入眠。日中の居眠り2回（計約90分）。覚醒回数は前週比+2回。日中活動量の確保と午後の日光浴を提案、生活リズム調整中。

【達成】短期目標：歩行器で屋内移動が見守りで可能となる
【モニタリング結果】サービス実施状況：計画通り。目標達成度：達成。満足度：満足。
【特記事項】週2回の訪問リハビリ効果で屋内歩行が見守りで可能に。ご本人「少しずつ歩けるようになった」と発言。転倒なし。
【総合評価】短期目標は達成。残存機能の維持向上も図れており、現行サービス（訪問介護週2・通所介護週2・訪問リハビリ週2）は妥当。
【ケアプラン見直し】新たな課題なし。次期は目標を屋外歩行へ引き上げて更新。

【概ね達成】短期目標：服薬を自己管理できるようになる
【モニタリング結果】サービス実施状況：計画通り。目標達成度：概ね達成。満足度：満足。
【特記事項】お薬カレンダー活用で飲み忘れは月1回程度に減少。ご本人「忘れないように気をつけている」と発言。
【総合評価】概ね達成。家族の最終確認が継続必要だが、自己管理能力は向上。現行サービスで継続が妥当。
【ケアプラン見直し】新たな課題なし。訪問薬剤師の導入を予防的に家族と協議。

【一部達成】短期目標：デイサービス週2回の参加が定着する
【モニタリング結果】サービス実施状況：概ね計画通り（体調不良で月2回休み）。目標達成度：一部達成。満足度：満足。
【特記事項】参加時は他者との交流を楽しみ表情が明るい。体調の波で休みがち。家族「行けるときは行かせたい」。
【総合評価】一部達成。定着は途上だが効果は実感。送迎・体調管理の工夫を事業所と連携。
【ケアプラン見直し】体調波に応じた柔軟な利用を事業所と調整。頻度は現状維持。

【未達成】短期目標：夜間の睡眠が連続して確保される
【モニタリング結果】サービス実施状況：計画通り。目標達成度：未達成。満足度：やや不満。
【特記事項】夜間覚醒週3〜4回、介護者の睡眠不足深刻化。帰宅願望時の不穏あり。日中活動量やや不足。
【総合評価】未達成。介護者負担が高く、レスパイト目的のショートステイ月4回追加を提案。
【ケアプラン見直し】ショートステイ追加と認知症外来との連携を次回更新で反映。家族と協議。

【脳血管疾患（脳梗塞後遺症）】再発予防と麻痺側の観察が中心。
【記録例①】血圧128/78・脈72。麻痺側（左上下肢）の浮腫なし、可動域維持。嚥下時にむせ込みなし。水分1日1000ml摂取、脱水所見なし。
【記録例②】歩行器で屋内移動、ふらつきなし。構音障害による訴えは筆談で確認。「頭痛ない」。再発の兆候（急な痺れ・めまい）なし、申し送り事項なし。

【心疾患（心不全）】浮腫・体重・呼吸状態の観察が中心。
【記録例①】体重56.2kg（前週比+0.8kg）。下肢に軽度浮腫、SpO2 96％。労作時の息切れあり、休息で軽快。水分制限1000ml/日、服薬遵守。
【記録例②】夜間の呼吸状態安定、枕を高くして就寝。起床時の呼吸困難なし。看護師へ体重増加を報告、主治医へ服薬調整を相談中。

【糖尿病】血糖コントロール・足趾・服薬の観察が中心。
【記録例①】空腹時血糖140mg/dL（訪看測定）。足趾に外傷・水疱なし、皮膚乾燥あり保湿剤塗布。配食を全量摂取、間食の申出なし。
【記録例②】服薬（朝夕）はヘルパー声掛けで確実。水分摂取量1200ml。低血糖症状（冷汗・ふるえ）なし。体重安定、HbA1c次回受診で確認予定。

【認知症】BPSD・見当識・安全確保の観察が中心。
【記録例①】日中は穏やか、他者との会話あり。夕方に不穏傾向（夕暮れ症候群）、声掛けで15分以内に軽快。徘徊なし、転倒なし。
【記録例②】見当識（人物・場所）は保たれる、日付の見当識やや低下。服薬は全介助で確実。物盗られ妄想の発言1回、否定せず受容的に対応。